ดร. รุจิระ บุนนาค
คอลัมน์ แนวหน้าออนไลน์ กฎ กติกา ธุรกิจ
เผยแพร่ : วันศุกร์ที่ 14 มีนาคม พ.ศ. 2568
ในแวดวงประกันสุขภาพ ไม่ว่าจะในด้านของลูกค้าบริษัทซึ่งเป็นผู้เอาประกัน และบริษัทประกัน ซึ่งเป็นผู้ให้บริการหรือผู้รับประกันต่างตื่นตัวและมีคำถามเกิดขึ้นมากมาย เกี่ยวกับคำว่า Co-payซึ่งหมายถึง การร่วมกันรับผิดชอบจ่ายเงินว่า หมายถึงอะไรกันแน่ ?จะเริ่มมีผลบังคับใช้เมื่อใด ? และใครจะต้องถูกบังคับใช้ตาม Co-pay ?
การทำประกันสุขภาพในประเทศไทยจะเป็นแนวปฏิบัติที่ลูกค้าหรือผู้เอาประกันจะถูก ขอร้องแกมบังคับให้ทำประกันชีวิตพ่วงไปด้วยแม้ว่าลูกค้าหรือผู้เอาประกันอาจไม่สนใจทำประกันชีวิตในขณะนั้นก็ตาม
กรณีที่ลูกค้าหรือผู้ที่สนใจทำประกันสุขภาพอาจทำประกันในวงเงินที่ให้ความคุ้มครอง การรักษาพยาบาลสำหรับสุขภาพที่สูงมากเป็นหลักหลาย 10 ล้านบาท ในขณะที่ทำประกันชีวิตในวงเงินเพียงแค่ 1 ล้านบาท เท่านั้น
หากลูกค้าหรือผู้ทำประกันชีวิตไม่สนใจทำประกันสุขภาพด้วยก็ไม่จำเป็นต้องทำประกันสุขภาพ เพราะถือเป็นเรื่องสมัครใจ
การทำประกันสุขภาพ ณ วันนี้ ลูกค้าซึ่งเป็นผู้เอาประกันสามารถทำประกันสุขภาพโดยให้บริษัทประกันซึ่งเป็นผู้รับประกันออกค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลได้ทั้งหมด
แต่หากลูกค้าหรือผู้เอาประกัน มีความประสงค์จะเสียเบี้ยประกันถูกลง เพื่อเป็นการประหยัดเงิน สามารถทำประกันสุขภาพ โดยให้บริษัทประกันออกค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลบางส่วน และส่วนที่เหลือลูกค้าหรือผู้เอาประกันเป็นผู้ออกให้จ่ายเอง สามารถทำได้เช่นกัน
นับตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไปตามกฎระเบียบใหม่ที่ใช้บังคับลูกค้าหรือผู้เอาประกันรายใหม่ที่ทำประกันสุขภาพจะต้องทำประกันแบบร่วมกันออกค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลกับบริษัทประกันหรือที่เรียกกันสั้นๆ ว่า Co-pay ซึ่งหมายความว่า ลูกค้าซึ่งเป็นผู้เอาประกันกับบริษัทประกันจะร่วมกันออกเงินค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล
การร่วมกันออกค่าใช้จ่ายจะเป็นอัตราส่วนมากน้อยเพียงใดขึ้นอยู่กับการตกลงกัน ซึ่งจะมีผลต่อวงเงินที่ให้ความคุ้มครอง และจำนวนเบี้ยประกันภัย (ค่าตอบแทนที่ลูกค้าหรือผู้เอาประกันจะต้องจ่ายให้แก่บริษัทประกัน) เนื่องจากมีความสัมพันธ์เกี่ยวข้องกัน
สำหรับลูกค้าหรือผู้เอาประกันเดิมที่ทำประกันสุขภาพตั้งแต่ก่อนวันที่ 20 มีนาคม 2568 และไม่ได้ตกลงเรื่องการร่วมกันออกค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล โดยให้บริษัทประกันเป็นผู้ออกค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดแต่เพียงฝ่ายเดียว กฎระเบียบใหม่เรื่อง Co-pay ไม่มีผลบังคับใช้ แม้จะต้องจ่ายค่าเบี้ยประกันในปีต่อไป หลังวันที่ 20 มีนาคม 2568 ก็ตาม
เว้นเสียแต่ว่าลูกค้าหรือผู้เอาประกัน ที่ทำประกันสุขภาพก่อนวันที่ 20 มีนาคม 2568 ไม่ชำระค่าเบี้ยประกันในปีถัดไป อย่างต่อเนื่องภายในระยะเวลาที่กำหนด ทางกฎหมายถือว่า สัญญาประกันสุขภาพได้สิ้นสุดลง เมื่อมาเริ่มชำระเบี้ยประกันอีกครั้งหลังกำหนดเวลา ถือว่าเป็นการต่อสัญญา ซึ่งเป็นการเริ่มต้นทำสัญญาใหม่ กฎระเบียบใหม่เรื่อง Co-pay จึงใช้บังคับ
การใช้บังคับกฎระเบียบเรื่อง Co-pay น่าจะมีที่มาจากการที่ลูกค้าหรือผู้เอาประกันเรียกร้องหรือเคลม (Claim) ค่ารักษาพยาบาล รวมทั้งค่าเข้านอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ซึ่งในหลายกรณีบริษัทประกันอาจมีความเห็นว่าไม่จำเป็นเท่าที่ควรหรือฟุ่มเฟือยเกินไป
เชื่อว่า คนจำนวนไม่น้อยน่าจะเคยได้ยินว่าผู้ทำประกันสุขภาพบางราย เมื่อพบแพทย์เพื่อให้ทำการรักษาในบางเรื่อง แม้ไม่จำเป็นต้องดำเนินการหรือเข้านอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเอกชน อาจขอร้องแพทย์ให้ดำเนินการและขอนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เป็นเหตุให้บริษัทประกันต้องแบกรับภาระค่ารักษาพยาบาลเพิ่ม จึงเป็นเหตุให้ผลักดันใช้กฎระเบียบเรื่อง Co-pay
ล่าสุด ได้มีผู้เสนอความคิดเห็นให้การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามระบบประกันสังคม เริ่มใช้ระบบ Co-pay เช่นกัน ซึ่งแนวความคิดนี้ไม่น่าจะเหมาะสม และไม่สอดคล้องกับความเป็นจริง เพราะผู้ที่ใช้บริการประกันสังคม ในเรื่องที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล ตามความเป็นจริงแล้วคือ ประกันสุขภาพอย่างหนึ่ง และผู้ที่ใช้บริการส่วนใหญ่ จะเป็นผู้ที่มีฐานะไม่ดีมากนัก
การผลักดันให้ใช้ระบบ Co-pay กับประกันสังคม จึงไม่เหมาะสมและไม่ควรใช้กับสังคมไทย
กฎระเบียบเรื่อง Co-pay หรือร่วมกันออกค่ารักษาพยาบาลในประกันสุขภาพถือเป็นเรื่องใหม่ อาจต้องลองผิดลองถูกอีกสักระยะ จึงจะสรุปได้ว่าสมควรที่จะใช้บังคับเป็นการถาวรหรือไม่ ?
…………………….
